問診票について
ご自宅にプリンターをお持ちの方は、問診票をご自宅でプリントアウト・ご記入いただきご持参していただくと便利です。
ご自宅でゆっくりと落ち着いて記入して、ご来院ください。
もちろん医院にもございますので、医院にいらしてから記入しても大丈夫ですのでご安心ください。
初めて受診される方→初診問診票・問診票の二枚ご記入ください。
2回目以降の受診の方→問診票のみご記入ください
初診問診票
初めて当院を受診される方に記入をお願いしている問診票です。
大人(18歳以上)の方は大人用初診問診表にご記入ください。
問診票
受診される方、皆様にお書きいただいている問診票です。今回の受診についてお書きください。
おたふくかぜ予防接種の予診票
おたふくかぜの予防接種を受けられる方にご記入いただいている問診票です。
注意事項をよくお読みになり、ご記入の上ご持参ください。
インフルエンザ予防接種の予診票
インフルエンザの予防接種を受けられる方にご記入いただいている問診票です。
注意事項をよくお読みになり、ご記入の上ご持参ください。
相談外来の問診表
相談外来には、ご相談内容に合わせた問診表があります。また、受診にあたってご用意いただきたい資料があります。
相談外来のページをご覧いただき、問診表のご記入と資料のご準備をお願いいたします。
※相談外来は、低身長・成長相談・思春期早発・肥満・夜尿症・便秘といったことについてご相談いただく外来です。
