問診票について
ご自宅にプリンターをお持ちの方は、問診票をご自宅でプリントアウト・ご記入いただきご持参していただくと便利です。
ご自宅でゆっくりと落ち着いて記入して、ご来院ください。
もちろん医院にもございますので、医院にいらしてから記入しても大丈夫ですのでご安心ください。
初めて受診される方→初診問診票・問診票の二枚ご記入ください。
2回目以降の受診の方→問診票のみご記入ください
初診問診票
初めて当院を受診される方に記入をお願いしている問診票です。
大人の方は、お名前、ご住所、お電話番号と、項目(３) (７) (８) をご記入ください。持病のある方は(３)のその他のところにご記入ください。
問診票
受診される方、皆様にお書きいただいている問診票です。今回の受診についてお書きください。
インフルエンザ問診票
インフルエンザの予防接種を受けられる方にご記入いただいている問診票です。
注意事項をよくお読みになり、ご記入の上ご持参ください。
