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ばば子どもクリニック|羽村市|小児科|内分泌、低身長、予防接種、乳児健診、育児相談お気軽に

Tel. 042-555-3788
病児保育室あおりんご

問診票について

ご自宅にプリンターをお持ちの方は、問診票をご自宅でプリントアウト・ご記入いただきご持参していただくと便利です。
ご自宅でゆっくりと落ち着いて記入して、ご来院ください。
もちろん医院にもございますので、医院にいらしてから記入しても大丈夫ですのでご安心ください。

初めて受診される方→初診問診票・問診票の二枚ご記入ください。

2回目以降の受診の方→問診票のみご記入ください


初診問診票

初めて当院を受診される方に記入をお願いしている問診票です。
大人の方は、お名前、ご住所、お電話番号と、項目(3) (7) (8) をご記入ください。持病のある方は(3)のその他のところにご記入ください。

初診問診票ダウンロードはこちら


問診票

受診される方、皆様にお書きいただいている問診票です。今回の受診についてお書きください。

問診票ダウンロードはこちら


インフルエンザ問診票

インフルエンザの予防接種を受けられる方にご記入いただいている問診票です。
注意事項をよくお読みになり、ご記入の上ご持参ください。


インフルエンザ予防接種をご希望の方へ-注意書き-


インフルエンザ予防接種問診票ダウンロードはこちら


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